Por Arthur Allen, KFF Health News (TNS)
Ann Lewandowski sabe tudo sobre Pharmacy Benefit Managers, ou PBMs, as empresas que moldam o mercado farmacêutico americano. Seu trabalho, como defensora de políticas na fabricante de medicamentos Johnson & Johnson, era informar grupos de pacientes e médicos sobre o papel dos PBMs nos altos preços dos medicamentos.
Munido desse conhecimento, Lewandowski abriu um processo potencialmente inovador em fevereiro. No entanto, em vez de visar o EPI, ela foi atrás de uma grande empresa que o utiliza: o seu próprio empregador, a Johnson & Johnson.
Lewandowski acusa no seu processo que a Johnson & Johnson – que a despediu em Abril – falhou no seu dever de garantir preços razoáveis de medicamentos para os seus mais de 50.000 funcionários nos EUA ao contratar a PBM Express Scripts, parte do gigante dos seguros Cigna.
Ao escolher um plano Express Scripts, ela acusou, a J&J custou aos funcionários “milhões de dólares na forma de pagamentos mais elevados de medicamentos prescritos, prêmios mais altos, franquias mais altas, cosseguro mais alto, co-pagamentos mais altos e salários mais baixos ou crescimento salarial limitado”.
Lewandowski, 40 anos, morador de Madison, Wisconsin, depende de um medicamento caro para esclerose múltipla. Ela entrou com a ação, disse ela, porque “teve dificuldade em conciliar as posições políticas” que relatou como funcionária da J&J “com as ações que vivenciei como usuária de plano de saúde”.
Nos últimos anos, as práticas comerciais opacas dos PBM têm atraído muita atenção. A Comissão Federal do Comércio está a conduzir uma longa investigação às três maiores empresas e processou-as em Setembro, acusando-as de aumentarem os preços da insulina. Projetos de lei bipartidários no Congresso iriam controlá-los. E empresas como a Cost Plus Drugs de Mark Cuban e “PBMs transparentes” mais pequenos tentaram afastar as empresas farmacêuticas e os planos de saúde da sua dependência dos grandes PBMs.
Mas o processo de Lewandowski atinge um ponto sensível que foi esquecido até recentemente: a linguagem do projecto de lei de dotações de 2021 que reformulou a Lei de Segurança do Rendimento de Aposentação dos Funcionários de 1974, conhecida como ERISA. A lei original visava impedir regimes de pensões fraudulentos.
O seu processo baseia-se na linguagem do Congresso, especificando que a exigência de gestão prudente da lei inclui cuidados de saúde e benefícios de reforma. Ao oferecer um plano de saúde aos funcionários, os empregadores não estão lhe fazendo um favor. Eles guardam o seu dinheiro e investem na sua saúde”, disse Barak Richman, professor de direito da saúde na Universidade George Washington.
Uma ação semelhante foi movida contra o Wells Fargo em julho, e mais ações judiciais estão em andamento.
Os PBMs exigem descontos e descontos dos fabricantes de medicamentos, levando os fabricantes a cobrar preços de tabela mais elevados, o que pode aumentar o preço que os pacientes pagam na farmácia. Ao mesmo tempo, as farmácias retalhistas dizem que os PBMs estão a colocá-los fora do mercado, pagando-lhes menos do que o que os PBMs cobram pelos planos de saúde – uma prática conhecida como preços de spread. Os pacientes normalmente não têm ideia de quanto pagarão por um medicamento, nem os seus empregadores, porque muitos contratos de PBMs incluem cláusulas de confidencialidade.
A insatisfação com o status quo e o medo da responsabilidade estão a levar os empregadores a mudar dos “Três Grandes” PBMs para “PBMs transparentes”, que não escondem as suas decisões sobre preços e selecção de medicamentos.
“Trouxemos nove empresas Fortune 500 este ano, 1,2 milhão de pacientes”, disse AJ Loiacono, CEO da Capital Rx, com sede em Nova York, uma PBM fundada em 2017. De acordo com um pesquisa recenteCerca de metade dos empregadores americanos estão a considerar mudar.
Cuban disse numa entrevista à KFF Health News que disse a centenas de executivos da Fortune 500, em conversas individuais e em grupos, que estão a pagar demasiado por benefícios de medicamentos destinados a engordar os bolsos dos principais PBMs.
“Vocês estão sendo enganados”, disse Cuban. “Você realmente não entende os elementos e isso custa dinheiro e bem-estar. E agora você está sendo processado. Não é uma questão de se, mas de quando.”
Pressionando um cartel de compras
O bilionário, que lançou o Mark Cuban Cost Plus Drugs em 2022 para perturbar o mercado de drogas dos EUA de US$ 500 bilhões, está confiante de que o processo de Lewandowski e outros acabarão com o domínio dos grandes PBMs, que controle 80% da empresa.
A Cost Plus Drugs cobra uma margem de lucro de 15% com uma pequena taxa de processamento sobre os 2.500 medicamentos que vende, a maioria deles genéricos, disse o cofundador Alex Oshmyansky. Os quase três milhões de clientes – particulares, companhias de seguros de saúde e PBM transparentes – parecem poupar dinheiro em muitos casos.
Os grandes PBMs dizem que o seu poder de compra e o acesso exclusivo à informação lhes permitem poupar dinheiro para as seguradoras, empregadores e pacientes. Os críticos dizem que estão a roubar até 25% do mercado de drogas, talvez até 100 mil milhões de dólares por ano, segundo Oshmyansky. Segundo os críticos, as estratégias opacas e os conflitos de interesses levam muitas vezes a que os pacientes mais pobres e mais doentes paguem mais pelos medicamentos.
Os três PBMs formam um “cartel de compras”, disse Oshmyansky em entrevista na sede da Cost Plus em Dallas, que já foi sede da broadcast.com, a empresa de rádio na Internet que rendeu a Cuban seu primeiro bilhão de dólares quando ele a vendeu ao Yahoo em 1999. “Eles compram todos os medicamentos, aumentam os preços e depois os revendem”.
Richman e Amy Monahan, da Universidade de Minnesota, argumentaram um artigo de revista este ano que o Departamento do Trabalho, que anteriormente centrava a sua supervisão da ERISA nos benefícios de reforma, é obrigado por lei a emitir normas para a utilização de verbas para cuidados de saúde.
Quando as empresas “celebram contratos estúpidos com seguradoras ou PBMs, estão comprovadamente violando a ERISA”, disse Richman. “Se levássemos a lei a sério, os empregadores, que gastam metade dos dólares nacionais em cuidados de saúde, teriam de gastar esse dinheiro de formas muito diferentes.”
No entanto, alguns especialistas do mercado farmacêutico duvidam que os processos judiciais da ERISA tenham sucesso. Os complexos canais de financiamento do PBM “tornam difícil a construção de um caso”, diz Stacie Dusetzina, professora de política de saúde na Escola de Medicina da Universidade Vanderbilt. “Você pode pensar que sua empresa paga demais, mas em relação a quê?”
O Comité da Indústria ERISA, que faz lobby no Congresso em nome de algumas das maiores empresas da América, está a pedir ao Congresso que dê aos PBMs o dever específico de representar os interesses financeiros dos seus clientes, diz Melissa Bartlett, vice-presidente sénior para a política de saúde do grupo. Isso poderia resultar em pacientes tendo que processar os PBMs em vez de seus empregadores.
Alguns grandes empregadores já estão a alterar os seus planos de medicamentos.
Em 2019, Connecticut tornou-se o primeiro cliente PBM da CVS a negociar uma estrutura de reembolso transparente. O contrato previa que 100% dos descontos de medicamentos fossem repassados ao estado e que o spread de preços fosse eliminado.
O estado decidiu ir mais longe quando procurou um novo contrato para os seus 214 mil trabalhadores este ano, disse Joshua Wojcik, diretor de política de saúde e benefícios do gabinete do controlador do estado. Em vez de descontos e abatimentos, exigia os custos líquidos mais baixos por funcionário.
Dos três principais PBMs, apenas a CVS concorreu ao contrato. Surgiram alguns “PBMs transparentes” – um sinal, segundo Wojcik, de que a CVS certamente não quer ficar de fora à medida que cada vez mais clientes abandonam o atual modelo de negócios de PBM.
Wojcik estima que a mudança economizará ao estado até US$ 70 milhões por ano.
US$ 13,40 versus US$ 2.500
Mudar as políticas de medicamentos nas grandes empresas leva tempo, diz Oshmyansky, da Cost Plus. Seus contratos de PBM são de três a cinco anos, então “é preciso prendê-los a esse ano quando estiverem avaliando outras opções”, disse ele. Os PBMs pagam consultores de planos de aposentadoria e corretores que as grandes empresas contratam para administrar as coisas à sua maneira.
“Temos uma estrutura estranha onde pacientes com esclerose múltipla e câncer subsidiam os medicamentos de todos”, disse Oshmyansky. Em vez de criar um pool que distribua os custos entre todos os que têm seguro, coloca um “fardo desproporcional sobre os membros mais doentes”.
Cost Plus gera a maior economia para seus clientes em aproximadamente 50 medicamentos genéricos extremamente caros. Seu garoto-propaganda é o imatinibe, uma pílula genérica contra o câncer que a Cost Plus vende por US$ 13,40 para um suprimento de 30 dias, em comparação com os US$ 2.500 que é vendido na farmácia. Um estudo realizado por Dusetzina e colegas descobriu que o Medicare poderia poupar 662 milhões de dólares por ano apenas através da compra de imatinib e seis outros medicamentos genéricos contra o cancro da Cost Plus, em vez de através de um grande PBM.
Ironicamente, porém, a maioria dos medicamentos genéricos nos EUA são mais baratos do que na Europa ou no Canadá – tão baratos, na verdade, que a escassez surge quando as empresas vão à falência ou param de fazer as melhorias necessárias nas suas linhas de produção.
Em resposta, a Cost Plus iniciou uma farmácia de manipulação para produzir genéricos comuns e espera em breve ter uma espécie de “reserva privada” de 70 a 80 produtos que possa fabricar num curto espaço de tempo caso surja uma escassez, disse Oshmyansky.
Embora a empresa ainda não tenha celebrado acordos de compra para a maioria dos seus medicamentos de marca, Oshmyansky e Cuban estão esperançosos. Os fabricantes de medicamentos, através do seu grupo comercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, têm feito lobby feroz nos últimos dois anos para controlar os PBMs.
Durante uma audiência em 24 de setembro, na qual o senador Bernie Sanders (I-Vt.) Criticou o CEO da Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sobre os altos preços dos medicamentos para diabetes e perda de peso Ozempic e Wegovy, o executivo expressou apoio a um modelo de preços mais transparente.
“Em média, damos aos PBMs um desconto de 74% nos nossos produtos” por cada dólar que a empresa cobra, disse ele. Se, em vez disso, “simplesmente pagássemos aos PBMs uma pequena taxa pelo risco e contribuição limitados que fazem, penso que os pacientes estariam significativamente em melhor situação”.
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