No ano passado, cerca de um quarto de todos os pedidos de seguro de saúde foram negados na Califórnia – uma realidade espelhada a nível nacional que alimentou a indignação pública contra as empresas de cuidados de saúde e levou a acusações de que tais decisões carecem de empatia humana.
Mas este mês, um nova lei estadual dá a última reviravolta no debate, garantindo que a perspectiva humana não pode ser literalmente removida de tais decisões, proibindo a rejeição de cobertura baseada apenas em algoritmos de inteligência artificial.
Assinado por Governador Gavin Newsom em setembro passadoO projeto de lei 1120 do Senado – conhecido como “Lei dos Médicos que Tomam Decisões” – surge no momento em que a frustração com o sistema de seguro saúde aumenta. Aquele do mês passado assassinato de alto perfil de um executivo da UnitedHealthcare Brian Thompson na cidade de Nova York causou uma onda de reações isso muitas vezes refletia a raiva do público.
Cerca de 26% dos pedidos de indemnização são negados, de acordo com dados de 2024 da Associação de Enfermeiros da Califórnia, um dos vários factores que inspiraram o principal autor da lei, o senador Josh Becker, um democrata de Menlo Park.
“Só em 2021, os dados (nacionais) mostraram que as seguradoras de saúde negaram mais de 49 milhões de sinistros”, disse Becker, citando dados da Kaiser Family Foundation. “No entanto, menos de 0,2% deles atraíram os clientes.”
Em novembro de 2023, uma ação judicial contra a UnitedHealthcare destacou preocupações sobre o uso indevido de IA na tomada de decisões sobre seguros de saúde, acusando a empresa de usar inteligência artificial para negar reclamações.
Embora o SB 1120 não proíba completamente o uso da tecnologia de IA, exige que o julgamento humano continue a ser central nas decisões de cobertura. De acordo com a nova lei, as ferramentas de IA não podem ser utilizadas para negar, atrasar ou modificar serviços de saúde considerados clinicamente necessários pelos médicos.
“Um algoritmo não consegue compreender completamente o histórico médico ou as necessidades específicas de um paciente, e seu uso indevido pode levar a consequências devastadoras”, disse Becker. “Esta lei garante que a supervisão humana permaneça no centro das decisões de saúde, garantindo o acesso dos californianos aos cuidados de qualidade que merecem.”
Becker enfatizou o equilíbrio entre abraçar a inovação e salvaguardar o atendimento ao paciente.
“A inteligência artificial tem um enorme potencial para melhorar os cuidados de saúde, mas nunca deve substituir a experiência e o julgamento dos médicos”, disse ele.
O Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados da Califórnia supervisionará a aplicação, monitorará as taxas de negação e garantirá a transparência. A lei também impõe prazos rígidos para autorizações: os casos padrão exigem decisões no prazo de cinco dias úteis, os casos urgentes no prazo de 72 horas e as revisões retrospectivas no prazo de 30 dias.
De acordo com o SB 1120, os reguladores estaduais têm autoridade para multar as seguradoras e avaliar os valores devidos por violações, como prazos não cumpridos ou uso indevido de IA.
Erin Mellon, porta-voz da Associação Médica da Califórnia, que co-patrocinou o projecto de lei, sublinhou a importância de proteger a relação médico-paciente.
“A inteligência artificial tem potencial para melhorar o atendimento ao paciente, mas não deve prejudicar ou deslocar essa relação”, disse Mellon. “Relatórios recentes destacam casos em que ferramentas automatizadas negaram injustamente aos pacientes o acesso aos cuidados médicos necessários. Os médicos geralmente apoiam a IA nos cuidados de saúde, desde que melhore os cuidados e respeite as necessidades dos médicos e dos pacientes.”
Paula Wolfson, gerente da Avenidas Care Partners, uma organização sem fins lucrativos da Península que atende idosos, descreveu os desafios que seus clientes enfrentam ao lidar com recusas de seguro.
“Isso causa um estresse enorme”, disse Wolfson. “Ouço falar de famílias que enfrentam situações de alto risco porque não têm acesso aos cuidados de saúde de que necessitam.”
Wolfson saudou a abordagem proativa da Califórnia para regulamentar a IA na saúde.
“Dá-me um vislumbre de esperança de que os decisores políticos estejam a trazer bom senso e sensibilidade a estas decisões”, disse ela.
No meio de preocupações crescentes sobre as práticas de seguros de saúde, Becker observou que a abordagem da Califórnia está a chamar a atenção nacional.
“Existem agora 19 estados analisando leis semelhantes”, disse Becker. “Fomos até contatados por vários escritórios do Congresso considerando a legislação federal. Nossa prioridade é ajudar os californianos, mas construir um modelo nacional é igualmente importante.”
